Datos básicos

Campos Obligatorios *

Información General:

Código de la UPGD

Identificación del paciente

En calidad de: *

Tipo de documento del acudiente *

Tipo de documento del paciente*

Unidad de medida de la edad*:

Sexo*:

Área de ocurrencia del caso*:


Tipo de régimen en salud*:

Pertenencia étnica*:

Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente*:

Notificación

Fuente:

País, departamento y municipio de residencia del paciente:


Clasificación inicial de caso*:

Hospitalizado*:

Infección respiratoria aguda por virus nuevo

Evento De Notificación Inmediata
¿Por qué se notifica el caso como ira por virus nuevo?

¿Viajó a áreas de circulación del virus?*:

¿El viaje fue en el territorio nacional?*:

¿El viaje fue en el territorio internacional?*:

¿Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda grave por virus nuevo?*:

¿Reporta alguno de los siguientes síntomas?*:

Antecedentes Clínicos

¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?*:

Diagnóstico Y Tratamiento

Si se tomó de radiografía de tórax ¿Qué hallazgos se presentaron?:

Servicio en el que se hospitalizó:

Si hubo complicaciones, ¿Cuáles se presentaron?:

ANTECEDENTES VACUNALES

Vacuna covid 19*:

¿Dosis de la vacuna*:

Nombre de la vacuna*: