Campos Obligatorios *
Código de la UPGD
En calidad de: *
Tipo de documento del acudiente *
Tipo de documento del paciente*
Unidad de medida de la edad*:
Sexo*:
Área de ocurrencia del caso*:
Tipo de régimen en salud*:
Pertenencia étnica*:
Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente*:
Fuente:
País, departamento y municipio de residencia del paciente:
Clasificación inicial de caso*:
Hospitalizado*:
¿Viajó a áreas de circulación del virus?*:
¿El viaje fue en el territorio nacional?*:
¿El viaje fue en el territorio internacional?*:
¿Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda grave por virus nuevo?*:
¿Reporta alguno de los siguientes síntomas?*:
¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?*:
Si se tomó de radiografía de tórax ¿Qué hallazgos se presentaron?:
Servicio en el que se hospitalizó:
Si hubo complicaciones, ¿Cuáles se presentaron?:
